一、病例摘要
患者 女，22岁，农民。因孕15周药流钳刮术后4h流血不止于2005年5月16日15时由外院急转我院。末次月经2005年1月29日，孕期顺利。3d前于外院口服米非司酮25mg，1日2次，共3d，人院日晨7时空腹口服米索600μg，约半小时出现阴道流血，继腹阵痛，4h后因流血多施行钳刮术，缩宫素肌注，纱布阴道填塞。不久病人出现剧烈腹痛，持续阴道流血，2h后再次清宫，此时见子宫如孕3个月大小，未见胚胎组织刮出，活动性流血，再用缩宫素无效而急来我院。15个月前足月妊娠剖宫产一男婴，产后7个月早孕人工流产一次。
查体：血压50／20 mm HR(1mmHg：0．133kPa)，脉膊120次／分，细数弱触不清，急重贫血貌，神清淡漠，肢端湿冷，全身皮肤粘膜苍白。心肺(－)，肝脾(－)。腹平软，全腹无压痛肌紧张。妇查：阴道填塞纱布浸透血液，有新鲜血自宫颈口流出，子宫软，如孕3个月大小，无压痛。RBC 2．85x 1012/L，Hb93g/L，WBC 38．1x109/L，PLT35x109／L。入院诊断：①孕3产1，孕15周，不全流产?子宫瘢痕处妊娠?②失血性休克贫血。人院后立即给予输血输液抗休克，纠正酸中毒，应用缩宫素及止血药物，血压缓慢回升复又下降，继续阴道流血，考虑清宫不全胚胎残留再次清官，探官腔11cm，有多量新鲜凝血块，未见胚胎组织，宫颈注射宫素20u，米索600μg置人阴道效果不好，血压波动大。动态观察Hb73g／L，HCTl9．7％，PLT28x109/L，各项指标进行性下降，取阴道血静止5min见有血块形成，为避免引起DIC造成不可逆休克，决定子宫切除以挽救患者生命。术中见：腹腔积血约250ml，子宫约孕80d大小，青紫色，子宫周边及阔韧带满布大小不等的出血点，左前壁原切口上方有囊性约15mmnx20mm大小的隆起，质软无收缩活力，双附件略有发绀。剖宫产瘢痕处组织菲薄，仅剩极少浆肌层，轻触即破与宫腔相通，因子宫不全破裂且有卒中无收缩活力拟行子宫全切术。术毕剖视标本：子宫前壁下段原瘢痕处组织菲薄，局部发育不良，未见胚胎绒毛附着，隆起处仅有浆膜，宫体浆肌层为青紫色，密布出血点。术后诊断：①孕3产1，孕15周，中期妊娠引产；②产后出血；③子宫不全破裂；④子宫卒中；⑤失血性休克并贫血。术后抗炎输液，7d拆线痊愈出院，术中、术后共输血1 600ml。
二、讨论
子宫卒中是因宫腔内压力增高血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、水肿、变性、甚至断裂，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫兰色瘀斑，多见于重度胎盘早剥[1]。而胎盘早剥则多发生于妊娠晚期，其子宫卒中发生率6％-10％[2]，且多有妊娠期高血压、多胎及某些机械因素存在。该患者中孕15周引产，分娩后发生子宫卒中实属罕见!究其原因分析如下：①瘢痕子宫短期内频繁受孕，产后不足2年受孕2次，刮宫产术后7个月人工流产1次，不到1年再孕且达15周行药物引产，子宫恢复不良，肌纤维脆弱，弹性差，易致宫缩乏力，尤其是瘢痕附近胚胎着床时更易影响子宫收缩及血窦关闭，引发大流血；②胎儿及其附属物娩出后因出血多清官2次，期间给予纱布阴道填塞，致使官腔积血不能及时排出，瘀滞在宫内致宫内压力升高，加之子宫肌层组织薄弱，血液渗入肌层直至浆膜下，更加影响子宫收缩，形成恶性循环，血液越聚越多；③反复清官使原本薄弱的子宫肌层形成新的创伤，开腹见瘢痕附近的肌层几无，仅剩浆膜层，已近不全破裂，更影响子宫收缩。教训如下：①正确指导剖宫产术患者的产后避孕方法，防止哺乳期过早受孕，利于子宫复旧；②剖宫产术后哺乳期受孕属高危妊娠，应到正规医院治疗，常规做B超明确胚胎着床部位；③宫腔积血一经确诊应改善患者一般状态的同时扩张宫颈，充分引流吸出积血，加强宫缩。可疑子宫瘢痕处妊娠着床者切忌盲目刮宫，应住院做好手术准备情况下药物保守治疗，以免加重子宫损伤；④严格掌握产后出血纱布填塞的方法，切记向此患者行阴道填塞，使子宫流血受阻致隐性出血宫内压升高，人为导致子宫卒中发生的严重后果。该患者年仅22岁，子宫切除造成终身不孕，也增加了医患纠纷，教训实为惨痛。
参考文献
1、苟文丽．胎盘早剥．见：妊娠晚期出血，乐杰．妇产科学．第6版．北京：人民卫生出版社，2005．118—119．
2、刘晓燕．胎盘早剥30例处理体会．中国实用妇科与产科杂志．2005，5：278． |
